Методи за овладяване на поведението при аутизъм

Разстройства от аутистичния спектър (РАС) ASD – Autism Spectrum Disorders)

Разстройствата от аутистичния спектър (РАС) са невроразвитийни разстройства, които се характеризират с нарушения в социо-комуникативната сфера и особености в поведението, характеризиращи се с репетитивни, стереотипни и ограничени действия и интереси. 

Необходимост от диагноза и класификация

Крайно различни състояния могат да имат сходни и близки симптоми, но да изискват противоположни и коренно различни форми на интервенция или третиране. За да може една интервенция да бъде успешна, е необходимо да бъде приложена в съответствие с дадените конкретни условия, поведение и симптоми.

За да може корекционните интервенции да бъдат успешни, ефективни и съответстващи, е необходимо критериите за диагностициране да бъдат добре дефинирани и изцяло потвърдени и приети. 

Точно и правилно дефинираните диагностични критерии осигуряват възможност да се обясни състоянието. Диагнозата дава възможност както на семействата, така и на професионалиститите задълбочено разбиране  на симптомите и поведението и фундамент, върху който да се планира и прилага интервенцията.  

Това със сигурност би могло да помогне да бъде изградена по-обобщена представа за етиологията, епидемиологията и представянето на това състояние, което от своя страна да доведе до усъвършенствана и функционална интервенция, а дори  и до евентуалното избягване или намаляване на влиянието или деструктивното естество на аутизма. 

Ролята на семейството

Ранното установяване на дефицитите в развитието дава възможност на родителите да реагират навременно и да осигурят на детето по-добри шансове да преодолее предизвикателствата, тъй като 80% от капацитета на мозъка се усъвършенства преди 3-годишна възраст. Същевременно ранното неглижиране има трайни увреждащи последствия. 

Активното участие на родителите в терапевтичната работа с детето от една страна, помага за по-лесното приемане на проблема, а от друга, е задължителен елемент за неговото преодоляване. 

Специалисти

Ролята на специалистите е ключова в процеса на диагностициране и терапевтиране на нарушенията в развитието. Навременното съдействие от специалисти дава възможност за поставянето на експертна оценка на детето и установяване на неговите индивидуални особености и потребности.

Експертната оценка се извършва от мултидисциплинарен екип и включва някои от следните специалисти:

• Невролог
• Педиатър
• Психолог
• Детски психолог
• Детски психиатър
• Логопед
• Специален педагог
• Учител 

 

Ранна  интервенция

Ранната интервенция е предназначена за малки деца с нарушения в развитието, и е комплекс от ресурси, услуги и подкрепа, създадени за въздействие върху началните стадии на нарушения в развитието на бебета и малки деца. Тази програма предоставя ранна, адекватна и интензивна интервенция и е предназначена за деца под 3 годишна възраст и техните семейства. 

Целта на ранната интервенция е превенция на усложненията съпътстващи състоянието на  децата с  нарушения в развитието. 

Данни от редица изследвания сочат, че ранната интервенция води до позитивни резултати.

В световен мащаб са разработени много на брой програми за работа с деца с аутизъм, които обикновено се прилагат интегрирано. Счита се, че децата с РАС реагират най-добре на високо структурирани обучителни интервенции, съобразени с потенциалните им възможности и техните индивидуални потребности. 

Терапия при РАС

Первазивните разстройства на развитието се характеризират с разнообразие и широк спектър в проявите. Това затруднява налагането на универсални подходи, които биха могли да бъдат използвани във всеки индивидуален случай. Основната цел на терапията при РАС е да бъде открит правилният подход за корекционно въздействие, който е строго индивидуален за всеки отделен пациент.

Цели в овладяване на поведението при деца с РАС

• Регулиране на деструктивно поведение
• Регулиране на автостимулационно поведение

Деструктивно поведение

Поведения, като раздразнение, агрессия, автоагресия, пристъпи на плач или смях без причина, провокация, натрапчиви думи/фрази, както и много други поведения–викове, някои вокализации, вулгаризми и пр.  се определят като деструктивни и вредни. 

Деструктивните поведения имат няколко функции: първичната е ограничаване на стреса и фрустрацията; за избягване на напрягащи ги ситуации.  

Други, пасивни по природа, като разсеяността, самоизолация, липса на споделено внимание, ограничено на участие, не са деструктивни, но определено пречат на развитието. Те също се нуждаят от интервенция. 

Всяко едно поведение, което възпрепятства обучителния процес, се определя като вредно. 

Какво предизвиква афективните отреагирания  при аутисти? 

• Афективните отреагирания са естествени реакции на различни външни дразнители. Нарушаването на структурата е предпоставка за такъв тип поведение. 

Хората с аутизъм разчитат на ритуалността и структурираността. Повечето деца с аутизъм намират свои собствани методи за налагане на структурираност и за поддържане на неизменност. Те се нуждаят от тази структура, защото светът е объркващ за тях. Информацията, която получават чрез сетивата си, може да бъде натоварваща и трудна за обединяване в съгласувано цяло, а е възможно да има и допълнителни умствени затруднения, които да направят проблематично прилагането на когнитивни умения във всички области едновременно. Следователно, когато някаква форма на структурираност или привичка е нарушена, светът отново става объркващ и затормозващ. 

За да се модифицира ефективно поведението е необходимо разбиране на функциите на деструктивното поведение. Проявите на деструктивно поведение не са инцидентни, а винаги служат за конкретна цел. Например агресията служи за редуциране на фрустрацията, избягване на нежелана ситуация или за привличане на внимание. Деструктивното поведение е адаптивно (за детето), защото е начин на общуване, връзка със средата и задоволяване на неговите нужди.

В случаите, когато деструктивното поведение задоволява конкретна потребност, ефективната интервенция трябва да научи детето на друго  желателно поведение, което да задоволи успешно тази нужда. Докато детето не бъде обучено на желателно поведение, е твърде е вероятно да развие подобно маладаптивно поведение или евентуално старото да се завърне.

Поведения на автостимулация и стереотипност

Автостимулацията представлява стереотипно действие, изразяващо се в многократно повтаряне на едно и също поведение.  Основната функция на тези действия са сензорно удовлетворение. Една от насоките за функционална интервенция е редуциране на автостимулационното поведение. Стереотипните действия ангажират вниманието на индивида изцяло, действат автоматично на петте сетива и при децата с РАС се явяват подкрепител от висока класа и по-адаптивните подкрепители се изтласкват на по-заден план. Автостимулационните действия пречат изключително много на обучителния процес.     

Когато индивидът е отдаден на автостимулация, вниманието му е изцяло погълнато и той не може да преработва важна информация. Това прекалено много пречи на процеса на обучение. Защото автостимулацията е толкова подкрепяща за индивида, че е невъзможно да бъде мотивиран да подобри поведението си. 

Автостимулацията се среща под всякакви форми. Най-често срещаната категория са различни движения на тялото. Люлеене, пляскане  или махане с ръце, въртене. Взирането е чиста форма на визуална автостимулация, като наблюдаването на движещи се предмети (преминаващи коли, вртяща се пералня, вентилатор). 

Втората категория автостимулация е използването на предмети с първична цел доставяне на сензорни стимули. Най-общо наблюдаваните примери включват пляскане на предмети един от друг, въртенето им (колелцата на количката, топката), потропване и др. При ангажираността с играчката аутистичното дете изглежда, сякаш си играе, но тя не се използва по-общоприетия начин, функционално, а за задоволяване на сензорни интереси. 

Третият вид автостимулация са ритуалите и натрапливостите. Най-честите примери са строяване на предмети, държането/прегръщането им, носене на едни и същи дрехи, поставяне на нещата на едно и също място, предъвкване на една и съща тема (вербални персеверации), затваряне на вратите и др..

Специфични техники за справяне с поведението

• Препоръчително е да се осигури само минимално внимание към проявяването на деструктивно поведение. Вниманието се използва като подкрепление и се осигурява при липса на деструктивно поведение. 
• Подкрепянето на деескалацията е изключително важна. Подкрепата започва от лекия спад на деструктивното поведение, а не когато то е приключило. 
• Пренасочването е техника, която се използва до една или друга степен във всички области на ежедневието /51/. Процедурите за прекъсване и пренасочване са най-ефективни, когато поведението е предизвикано от основни, първични причинители така, че да предизвикат някакъв физически или сетивен отговор (като случаите на блъскане на главата в стената) и са по-малко ефективни, когато основният причинител, предизвикващ поведението, е по-сложен и е свързан с източници от средата или чувствата.
• Превенция на отговора е процедура, която се използва при поведения като автостимулация, ниско ниво на агресия и насилие, насочено към себе си. Ако се използва този подход, трябва да се спре поведението възможно най-бързо, като се обръща възможно най-малко внимание. Обикновено, се дава неутрален физически стимул и отсъства коментар. Това се прави без прекъсване на задачата/дейността и детето получава подкрепления, за да продължи.
• Създаването на “Поведенчески импулс” е мощна стратегия за осуетяването на деструктивното поведение или невниманието. Когато детето проявява желателно поведение и се държи добре, вероятността деструктивното поведение да се прояви е по-ограничена. Например, ако се започне интервенция с игрова дейност или силно предпочитана задача, детето е по-мотивирано за поведението си. След като се навлезне в задачата, ако поведението се влоши, засиленият стимул, последван от умерено подкрепление, помага да се възвърне импулса. 

Указания за улесняване на послушанието

За  да се улесни послушанието е подходящо да се дават само инструкции, които се очаква да бъдат изпълнени. Желателно е физическото съдействие да бъде сведено до минимум с израстването на детето. Сложните инструкции е добре да се избягват, за да бъде редуцирано до минимум неподчинението, както и детето да не бъде поставено във фрустрираща ситуация, която да доведе до възбуда. Осигуряването на позитивни избори е подходящо, затова защото детето не се чувства заставено да извърши определено действие (например: искаш ли да слушаш музика, или да рисуваме, или да играем на гоненица). Би могло да се използва желателното поведение за послушание ( например, когато детето отива да премести стола, може да се използва фразата ,, премести стола, моля,, и детето да получи подкрепление за ,, послушанието,,. В случаите, когато детето не следва инструкцията, добре е обучителят да остане максимално неутрален. Инструкциите се поднасят спокойно. 

НА ДЕТЕТО СЕ ДАВАТ ЗНАЧИМИ ПОДКРЕПИТЕЛИ, КОГАТО ИЗПЪЛНЯВА ИНСТРУКЦИЯ. 

Противодействащи процедури

• Систематично игнориране 

Обикновено, автостимулацията осигурява собствен източник на подкрепление. Аутистичното дете е най-щастливо, когато е игнорирано, така нищо не го отвлича от автостимулацията. Всяко вмешателство е нежелано, защото го лишава от стимулация, която харесва. Хората понякога приравняват игнорирането с погасяването. Но, докато подкрепителя в този случай няма нищо общо с вниманието, систематичното игнориране рядко е ефективно за намаляване или елиминиране на поведението. 

• Подкрепление 

Ефективността на всяка програма в голяма степен зависи от наличните подкрепления за детето. Първоначално, детето с РАС няма да възприеме спокойното поведение, желанието за сътрудничество и отстъпчивостта като вътрешно мотивирани. Комуникацията, играта и социализирането не представляват за него вътрешна награда. Желателно е да се използват външни подкрепления, чрез които по-лесно се развива подходящо поведение. Тенденцията е с времето да се работи по посока откъсване от  външните подкрепления. 

Като при всеки поведенчески проблем, употребата на подкрепящи процедури за намаляване на автостимулацията е от съществено значение. Има няколко подходящи подкрепящи процедури: Differential Reinforcement of Other Behavior-DRO /диференцираното подкрепление на други поведения/, Differential Reinforcement of Incompatible/Alternative Behaviors- DRI/DRA /диференцирано подкрепление на несъвместими/алтернативни поведения/, Differential Reinforcement of Lower Rates of Behavior – DRL /диференцирано подкрепление на по-ниски нива на поведението. Те осигуряват подкрепление и мотивират детето да се ангажира с други поведения, различни от автостимулацията. 

Редуциране поддържащата стойност на автостимулацията

Звучи парадоксално, но доста ефективен метод за редуциране на автостимулацията е използване на самата нея като подкрепител.  Не само че е мощен подкрепител, но и постепенно намалява удовлетворението, което детето получава от нея. Първоначално автостимулацията се използва като награда за желателно поведение или дори липса на автостимулация. Така се насочва интереса върху развиване на алтернативно поведение, което от своя страна отмества акцента от деструктивното поведение. Тъй като по същност автостимулацията е вътрешно контролирана от индивида, когато е поставено в горната ситуация, всъщност обучаващия поема контрола върху поведението и така поставя ограничения и условия за осъществяването му. При това изместване на контрола от вътре навън, се създава ефекта на намаляване на неговата подкрепяща стойност. 

Друг начин за редуциране подкрепящата стойност на автостимулацията е да се ръководи ситуацията така, че детето да не избере автостимулацията. Например, може да се предложи на детето избор между яденето на много любима храна или гледане на любимото му филмче или автостимулация. Този подход е ефективен тогава, когато се изградят алтернативи, които детето да предпочете. Когато детето не избере автостимулацията, самото то редуцира позитивната стойност на собствената си автостимулация.

Примерен казус

Представя се ситуация, в която е наложително на дете с РАС да му бъде взета кръв за изследвания. Изложени са фазите, през които би могла да премина манипулацията. 

Фаза 1 

• Предупреждение към родителите да носят любима играчка, храна и/или друго, което обича детето. 
• Обсъждане с родителите особеностите, които причиняват напрежение и водят до деструктивно поведение при детето.   
• Идентифициране на стресови ситуации (допитване до родители за типа на деструктивно поведение). 
•  Организиране на ситуациите в йерархия – от най-малко към най-силно стресираща. 
• Да се има предвид, че предвид ситуацията, в която детето се намира е много вероятно да се достигне до поява на деструктивно поведение. 
• Груба физическа интервенция увеличава хаоса и прави детето по-френетично в усилието му да запази контрол над ситуацията. 

Фаза 2 

•  При среща с детето е препоръчително да му се даде време за адаптиране, като му бъде предложено подходящо занимание, за да може да се довери на средата и хората в нея. 
• Атмосферата трябва да е доверителна и инструкциите да се подават с бавно и спокойно, като е добре детето да бъде вербално подкрепяно когато е спокойно и се държи подходящо. 
• Ако детето разбира кратки инструкции е добре да бъде подготвено, че ще бъде правена манипулация. В противен случай могат да се използват обекти стимулиращи сетивата ( пясъчен часовник, музикална играчка и др.). 
• Когато се забележи, че детето започне да проявява възбуда/безпокойство не бива да се прекъсва интервенцията, но е подходящо да се осигури често и продължително вербално подкрепление с цел деескалацията на напрежението. Например, може да му се каже колко добре се справя и скоро ще получи любимите неща, носени от родителите;  
• Фаза 3 

След манипулацията се предоставят подходящи подкрепители или тези носени от вкъщи независимо дали е имало деструктивно поведение или не.  

За да бъде ефективен, всеки подход трябва да бъде пределно гъвкав, да разчита на позитивна подкрепа, да може да бъде регулярно оценяван и да работи за плавен преход към училищна среда. 

Добрата програма би трябвало да включва освен работа с аутистичното дете и с родителите и учителите, с цел осигуряване на умения във всякакви условия, както и лична емоционална подкрепа. Основна цел в терапевтичната работа е подобряването на качеството на живот на човека с аутизъм, което много често означава да се премахне негативната симптоматика и да се постигне максимална степен на автономност.

Някои аутисти успяват да развият висока степен на самостоятелност, най-вече поради правилното и навреме стартирало обучение. Други обаче се нуждаят от помощ и подкрепа през целия си живот. 

От Елена Тимова

Психолог, МЦ „Юник“ – гр.Пловдив

 

Използвана литература:

 

1. Stephen Oliver, Understanding Autism, Oxford Brookes University, 1998 
2. Wing, L. (1996) Autistic Spectrum: a Guide for Parents and Professionals, Constable, London
3. Ron Leaf & John McEachin, editors.,  A Work in Progress: Behavior Management Strategies and a Curriculum for Intensive Behavioral Treatment of Autism, Published by Different Roads to Learning, New York, 1998.
4. Askew, R. (2008). Autistic autonomy. – New Scientist. Vol. 197, Issue 2647.

 Breegman, J.D. Gerdtz, J. (1997) Behavioural interventions, in Cohen, J. Volkmar, F.R. (1997) Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders, 2nd Ed., John Wiley, New York, Chichester